מחקרי תרופות ההרזיה נראים מבטיחים, אבל זה לא מספיק.
לפני הצריכה שלהם, נדרשת מאיתנו הבנה עמוקה יותר וקריאה ביקורתית שלהם,
כדי שנקבל החלטות מושכלות – הרי מדובר בבריאות שלנו.

אז – מי מממן את המחקרים האלו? מה באמת הם בודקים? ולא פחות חשוב – מה קורה מחוץ למעבדה?
קבלו מדריך להבנה וצריכה ביקורתית ואחראית של זריקות ההרזיה המדוברות

תרופות ההרזיה החדשות משווקות כ"נס", והמחקרים שבוצעו עליהן תפסו מקום נכבד ברשתות התקשורת לסוגיהן.
אבל, כשאנחנו רואים מספרים כמו "20% ירידה במשקל", אנחנו חייבים לעצור רגע ולשאול:
על מה באמת מדובר, ומי אחראי על התוצאות הלו?

סדרות המחקרים הגדולות והמפורסמות שנעשו על שימוש בזריקות מבוססות GLP-1 מומנו על ידי חברות התרופות, שגם משווקות אותן.
מחקרים אלו נקראים מחקרי STEP של חברת "נובו נורדיסק"
ומחקרי SURMOUNT של חברת "אלי לילי".

ולא רק הכסף הגיע מחברות התרופות, הן אילו שגם מנהלות את המחקר,
מה שאומר שהן מעורבות בבחירת מהלך המחקר, המשתתפים, איסוף ועיבוד הנתונים וכו'.

אבל, חשוב לומר –

אין פה משהו חריג, להפך. זהו הסטנדרט היום בתעשיית התרופות.
רוב המימון למחקר מגיע מחברות בעלות אג'נדה וכסף כמו חברות תרופות,
שמרכזות את המאמצים שלהן ברישום פטנט על תרופות שיהיה להן ביקוש גדול בהמשך.
כן, כמו תרופות לירידה במשקל שהשוק אליהן הוא פונה הוא כמעט אין סופי.

וזה לא סתם, ובטח לא מ"רוע".
מחקרי תרופות עולים הרבה מאד כסף. הם מורכבים, ומאד ממושכים, והאמת היא שרובם הגדול גם לא מצליח.
המחקרים שכן מצליחים, עוברים ביקורת עמיתים קפדנית, שאמורה לנטרל את נושא המימון.

השפעת הגופים המממנים על תוצאות המחקרים – 

יחד עם ההבנה הזו חשוב שנזכור שהכסף מגיע עם אג'נדה…
נוכחות חברת התרופות במחקר ובניהולו יש השפעה גדולה מאד על תנאי המעבדה בהם בוצעו המחקרים הללו
ועל איכות התוצאות שלהם ב- 2 דברים מרכזיים:

• המשתתפים הנבחרים: המחקרים מבוצעים על קבוצות אנשים מאוד ספציפיות, ללא מחלות רקע מורכבות ועם ליווי הדוק.
• המיקוד בתוצאה: המחקרים מתוכננים להראות ירידה במשקל כיעד מרכזי, לעיתים על חשבון "דקויות" של איכות חיים
  יומיומית או "איכות" המשקל שיורד

המציאות בשטח (Real World Data)

כשאנחנו מסתכלים על מחקרים עצמאיים ועל מאגרי נתונים של קופות חולים, התמונה שונה מזו שמוצגת על ידי חברות התרופות.

1. אחוזי התמדה נמוכים: בעוד שבמחקר כמעט כולם מסיימים את השנה, בעולם האמיתי מעל 50% מהמטופלים מפסיקים
   את השימוש בתוך פחות משנה, עקב תופעות לוואי או עלויות.
2. הפער בהרכב הגוף: בניגוד למה שנמצא במחקרים הממומנים, במחקרים העצמאיים שבדקו את הרכב הגוף
   בעזרת מכשירי DXA מתקדמים, נראה כי ללא התערבות של אימוני כוח ותזונה מותאמת, אובדן מסת השריר יכול
   להגיע לשיעורים מדאיגים (עד 40% מהירידה הכללית!). שזה כפול ממה שחברות התרופות הצהירו.

תרגום המדע ל-"חיים"

חברות התרופות מוכרות לנו פתרון ביולוגי, שנמצא בטוח במחקרים שהן ערכו,
אבל 
לעומת אותם מחקרים, המחקרים עצמאיים, אילו שאין להם אינטרס כלכלי או אג'נדה, הוכיחו בעיתיות קשה:

למרות שיש לתרופות הללו פוטנציאל גדול, הן לא קסם.
הן דורשות עבודה, מאמץ והשקעה.
בלעדיהם, התוצאות של השימוש בתרופות הללו עלולות להתגלות כהרסניות.

בעזרת תכנון תזונתי מותאם אישית על ידי דיאטנית, נוכל לוודא שאתם מאבדים שומן ולא שריר,
מוזנים היטב ולא מייצרים פגיעה בבריאותכם, ייתן פתרונות לתופעות הלוואי,
ולא פחות חשוב – בונים הרגלי חיים תומכים להמשך

בלי ליווי ותכנון שכזה, אתם עלולים לסיים את התהליך עם חילוף חומרים איטי יותר ממה שהתחלתם איתו
ובמשקל גבוה אף יותר.

________________________________________
בכתבה הבאה (והמרתקת במיוחד): נדבר ספציפית עליכם, הספורטאים והמתאמנים.
מה קורה לדופק, לסיבולת ולכוח כשמזריקים GLP-1?

ואם לא קראתם עד כה הינה קישור לכתבות הקודמות בסדרה

פרק ראשון – תרופות להרזיה – מהפכת ה GLP-1

פרק שני – ההיסטוריה האפלה של תרופות ההרזיה

פרק שלישי – תרופות ההרזיה – המחיר האמיתי

המסע של האנושות למציאת "גלולת הפלא" להרזיה רצוף בכוונות טובות, אבל גם בכישלונות מפוארים, התמכרויות ואפילו טרגדיות רפואיות.
כדי להבין למה כולם מתלהבים היום, צריך להבין מאיפה באנו.

לפני שאנחנו צוללים לדור החדש של תרופות ההרזיה, כדאי שנעצור רגע להסתכל אחורה.

עידן ה"ספיד": כשהרזיה הגיעה עם מרשם לאמפטמינים

בשנות ה-30 של המאה הקודמת התגלה שחומרים ממריצים ממשפחת האמפטמינים גורמים לאובדן תיאבון כתוצר לוואי.
הגילוי הוביל לניסיונות שונים לרקיחת כדורי הרזיה מבוססי אותם חומרים.

1. ה-"Pep Pills –
   כדורי ההרזיה הראשונים ששווקו בשנות ה 30 וה-40 של המאה ה-20 הכילו שילוב של שני אמפתמינים  Benzedrine –  (בנזדרין) ו- Dexedrine  (דקסדרין).איך זה עבד:  האמפטמינים מאיצים את מערכת העצבים המרכזית, וכתוצאה, העלו את הדופק וגרמו לאנשים פשוט לשכוח לאכול.איך זה נגמר:  התברר, בדיעבד, שהחומרים האלו הינם ממכרים ביותר, והם גרמו לפסיכוזות, בעיות לב והתמכרויות קשות .
2. גלולות הקשת " (Rainbow Pills) –
   בשנות ה-50 וה-60, רופאים בארה"ב רקחו "קוקטיילים" של כדורים צבעוניים, שהכילו שילוב של אמפטמינים, יחד עם משתנים (Diuretics), חומרים משלשלים, הורמוני תירואיד (בלוטת התריס) ולעיתים גם ברביטורטים (חומרי הרגעה) כדי "לאזן" את העצבנות שהממריצים גרמו.
   איך זה נגמר – הן נאסרו לשימוש אחרי שגרמו למקרי מוות רבים מאי-ספיקת לב.
3. ה-Obetrol אוביטרול –
   זו הייתה תרופה פופולרית מאוד בשנות ה-50 וה-60 לטיפול בהשמנת יתר. היא הכילה תערובת של מלחי אמפטמין (כולל מתאמפטמין, מה שהיום ידוע כסם הרחוב המסוכן מת').
   התרופה אכן העלימה את התיאבון, אבל גרמה לפסיכוזות, התמכרויות קשות לחומר עצמו ונזקים ללב שהגיעו גם למקרי מוות.
   
   מעניין לדעת – האוביטרול לא נעלמה לגמרי מהעולם, היא פשוט "עשתה הסבה מקצועית".
   בשנות ה-90, חברת תרופות רכשה את הזכויות על האוביטרול, הוציאה מהנוסחה את המתאמפטמין,
   שינתה מעט את מינוני מלחי האמפטמין האחרים, ומיתגה אותה מחדש תחת השם "אדרל" ושיווקה אותה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז.
4. עידן ה-Fen-Phen- פנ-פן –
   בשנות ה-90 הגיע הלהיט הגדול הבא – שילוב של שתי תרופות: Fenfluramine וPhentermine– .
   תכל'ס, זה עבד מדהים. אנשים רזו בקצב מסחרר.
   אבל – בשנת 1997 התרופה הורדה מהמדפים בדחיפות אחרי שהתגלה שהיא גורמת לנזק בלתי הפיך למסתמי הלב וליתר לחץ דם ריאתי.

תחילת שנות ה-2000: הענישה והדיכאון

בעשור הקודם, המדע ניסה כיוונים יצירתיים, אך בעייתיים לא פחות:

• קסניקל (Xenical): תרופה שעבדה על מנגנון פיזי ולא על מנגנון מוחי. להבדיל מקודמותיה, היא לא דיכאה רעב, אלא פשוט מנעה מהגוף לספוג שומן.התוצאה? "עונש" מידי בצורת שלשולים שומניים לכל מי שהעז לאכול צ'יפס.
• אקומפליה (Acomplia): היה זה ניסיון נועז "להתערב במוח". התרופה חסמה את קולטני ההנאה במוח וכתוצאה מכך החשק לאכול ירד. אפשר לתאר את זה כמנגנון הפוך ל"מנצ'יז".הבעיה הייתה שלא רק החשק לאכול ירד…
  התרופה גרמה לאנשים לאבד את הטעם לחיים פשוטו כמשמעו, והתוצאה הייתה עלייה חדה במחשבות אובדניות, מה שהוביל להסרתה המהירה מהמדפים.

שנות ה-20 של המאה ה-21 – זריקות הרזיה.

בניגוד לניסיונות הרפואיים הקודמים, תרופות ה-GLP-1 של ימינו לא "נוגעות" באופן ישיר במערכת העצבים או במוח כמו ה-אקומפליה, למשל, וגם לא בספיגת המזון בגוף כמו ה-קסניקל.
הן עובדות על חיקוי הורמונלי של חומר שקיים באופן טבעי בגוף, ובעצם ,מנסות לדבר" עם הגוף בשפה שהוא מכיר, שפת השובע הטבעית של המעי והמוח.

זה מה שהופך את הדור הנוכחי לבטוח בהרבה מהדורות הקודמים,
אבל, כפי שנראה בכתבות הבאות,  "בטוח יותר" לא אומר "חופשי מניהול". אולי אפילו להפך.

כלי מדויק דורש מפעיל מיומן.

לכתבה הראשונה בסדרה הכתבות שלי על התרופות החדשות לטיפול בהשמנה –  מהפכת ה GLP-1 – יש "זריקות הקסם"?

האם ספורט מרזה? 
רובנו נשלוף מהמותן את התשובה – "כן". או "ברור"!
ספורט שורף קלוריות, ולכן – ספורט מרזה. 
פשוט. באמת?

במחקר שנערך בשנת 2017 בדקו עד כמה פעילות גופנית תורמת לעלייה בהוצאה הקלורית .
התוצאות היו מפתיעות.
המחקר מצא שאין קו ישיר בין כמה פעילות גופנית אני עושה, לכמה אנרגיה אני מוציאה.
או במילים אחרות –
ספורט לא תורם לירידה במשקל.
המחקר מצא שכאשר אדם מתחיל לעשות ספורט, הוא ירד כ 2-3 ק"ג בחודשים הראשונים לשינוי,
ולאחר מכן, הוא יפסיק לרדת, ובמקרים רבים אפילו יחזור למשקל המקורי.

ומדוע?

1. בגללנו…
נדמה לנו ש"מגיע לנו"..
התחלנו להתאמן, אנחנו מתאמצים ונראה לנו שגם שורפים הרבה קלוריות, ולכן גם אנחנו מרשים לעצמנו לאכול (קצת) יותר.
וזה לא רק אני ואתה.
מחקרים מראים באופן עקבי, שאם ניתן לאנשים לאכול מה שמתחשק להם אחרי אימון, הם יאכלו הרבה יותר ממה שהם הוציאו.

2. בגללנו 2…
אנשים שעושים ספורט מרשים לעצמם לזוז פחות ביומיום שלהם, מה שמוריד את שריפת הקלוריות בשעות המנוחה.
מכירים את המשפט :"אני את שלי כבר עשיתי.."?

3. בגלל האבולוציה
היעד העיקרי של גופנו הוא הישרדות, ולכן הגוף יוריד את קצב שריפת הקלוריות ואת כמותן במהלכה.
(כלומר, על אותה שעת ריצה נשרוף היום פחות מאשר שרפנו לפני שנה).

4. בגלל האבולוציה 2…
הגוף מוריד את חילוף החומרים שלו במנוחה.
כלומר, גם בזמן שבין אימון לאימון לא נשרוף יותר מאשר קודם לכן, אלא פחות.

אז לא לעשות ספורט??

האם כל זה אומר שלא כדאי לעשות ספורט אם רוצים לרדת במשקל?
אפשר לקרוא את המחקרים גם ככה, ואולי אם ספורט זה לא הכיף שלכם, גם תשמחו בכך.
אבל, זו מסקנה שחוטאת לאמת העמוקה.

השילוב של פעילות גופנית בתהליכי הרזיה תורם הרבה יותר מאשר רק הוצאה קלוריות.

זה קרה קלאסי בו 1 ועוד 1 שווה יותר מאשר 2.
ואיך זה קורה?

מעבר להוצאה הקלורית, ספורט בונה את מסת שרירי הגוף, מאט את פירוק השרירים שקורה עקב צמצום הקלוריות, מחטב,
וכמובן – בזכות הספורט, כל מערכות הגוף פועלות באופן טוב ויעיל בהרבה.

לכן, אם נשלב ספורט בתהליך הירידה במשקל, נסיים כשאנחנו לא רק רזים יותר אלא גם בריאים יותר.

וגם ההפך הוא הנכון –
אם נעשה דיאטה לירידה במשקל ללא ספורט, הגוף שלנו יאבד מסת שריר באחוזים גבוהים, וכתוצאה מכך, הגוף ייחלש, ולעיתים אפילו נפגע לא בכוונה במצבנו הבריאותי.

נראה, כי אחת התוצאות של ירידה במשקל ללא פעילות גופנית היא האטה בחילוף החומרים, יותר מאשר בדיאטה שכוללת פעילות, ובנוסף – כל ביס מיותר יעלה אותנו מהר מאד חזרה במשקל.

מה עושים?

1. מקפידים לשלב תפריט נכון, מותאם לכם ולסוג הספורט ולכמות הפעילות שלכם.
2. מפסיקים לעשות לעצמנו "הנחות" מסוג "היה לי אימון חזק היום".

בשורה התחתונה –
כדי שנוכל להרזות באמת, נצטרך לאכול נכון ומותאם לאורך זמן,
ולאו דווקא להוסיף עוד אימון.

עוד בנושא – הפרעת האכילה החדשה

מתי ואיך התגלתה מחלת הצליאק ומה השתנה באבחון שלה היום?

פתאום כל ילד שני בגן עם צליאק?
נדמה שצליאק הפכה להיות מחלה פופולרית, אבל האמת היא, שהמחלה הזו מלווה את האנושות הרבה לפני שהתחלנו לקרוא לחלה "פחמימה".

עוד במאה הראשונה לספירה (!), הרופא היווני ארטאוס מקפדוקיה תיאר "מחלה של מעיים רפויים". הוא לא קרא לה "צליאק", ולא ידע לומר מה המקור לבעיה, אבל בתיאורים שלו נראה שהוא מתאר ממש את זה.

נקפוץ בזמן לשנת 1888, לבריטניה. רופא בשם סמואל גי זיהה שיש קשר בין האוכל לבין מחלת מעיים בשם "sprue". הוא אפילו הציע תפריט טיפולי — אבל בלי לדעת בדיוק מי האשם.
(ספוילר: לחם.)

ואז נגמר הלחם…

ההבנה האמיתית של גורם המחלה התרחשה בהולנד, בזמן מלחמת העולם השנייה.
רופא ילדים בשם וילם דיק שם לב לתופעה מוזרה – חלק מהילדים שסבלו ממחלת המעיים sprue" הרגישו טוב יותר ונראו טוב יותר דווקא בשלב בו לא התזונה שלהם הפכה דלה יותר, ולא כללה לחם.

לעומת זאת, ברגע שהלחם חזר, חזרו איתו גם התסמינים.

הוא היה האדם שזיהה את החיבור בין מחלת המעיים ששמה הפך להיות "צליאק" לבין נוכחותו של קמח בתזונה.

מהגלוטן עד לביופסיה

רק כמה עשורים לאחר מכן, הצליחו חוקרים לשים את האצבע על האשם המדויק: גליאדין, אחד מהחלבונים שמרכיבים את החלבון הגדול יותר, הגלוטן.
כאשר הגליאדין מגיע למעיים של חולה צליאק, מערכת החיסון "יוצאת לקרב" לא פרופורציונלי בעוצמתו, והקורבנות הם הסיסים העדינים שבמעי הדק.

ברגע שהיה ברור מה הגלוטן עושה באופן ייחודי במעיים, ניתן היה לבצע בדיקות אבחנה מדויקות יותר – הראשונה הייתה הביופסיה, בשנת 1953.
הביופסיה מאפשרת להסתכל על רירית המעי ולראות את הנזק לסיסים באופן חד משמעי.

דור חדש של אבחונים

בשנות ה-80, מדענים פיתחו בדיקות סרולוגיות – כלומר, בדיקות דם שמאתרות נוגדנים שמאפיינים צליאק.
זה היה Game Changer.
בדיקת דם קלה, נגישה, וזולה, ומכאן כבר היה פשוט הרבה לאבחן את המחלה גם בילדים עם תסמינים לא חריפים.

חוד החנית באבחון היום הוא האבחון הגנטי.
בתחילת שנות ה-2000 מצאו החוקרים את הגן שנקשר ספציפית למחלה. כ-95% מהחולים נושאים את הגן הזה, מה שמאפשר היום לחשוב על בדיקות סיכון ואבחון מוקדם.

צליאק – מחלת אלף הפנים.

שנים רבות (מדי) הצליאק נקשר גם אצל רופאים לתמונה קלינית של ילד שאינו מתפתח, בטן נפוחה, שלשולים, וכאבי בטן.
אבל עם השנים נגלה כי צליאק אוהב להפתיע. במקרים רבים מאד הוא מסתתר בתסמינים לגמרי לא עיכוליים:

• אנמיה שלא משתפרת עם ברזל
• כאבי ראש שלא עוזבים
• עייפות כרונית ו"ערפל מחשבתי"
• דיכאון או חרדה מתמשכת
• אוסטיאופורוזיס ושברים בגיל צעיר
• בעיות פוריות או הפלות חוזרות
• פריחה מגרדת
• עלייה לא מוסברת באנזימי כבד

פתאום "כולם צליאקים"?

ככל שהמודעות בקרב רופאים עלתה, כך גם עלתה כמות הנבדקים ובהתאם כמות המאובחנים.
מה שפעם נחשב למחלה נדירה שמזוהה רק כשילדים לא גדלים, הפך לתופעה רחבה עם תסמינים מגוונים.

אז לא, זו לא אפידמיה של גלוטן.
אנחנו פשוט יודעים הרבה יותר טוב איך לזהות את המחלה הזו …
ולפעמים, כל מה שצריך כדי לשנות איכות חיים, זו בדיקת דם קטנה.

צליאקי/ת? רגיש/ה לגלוטן? ליווי תזונתי מדויק יכול לשנות את איכות החיים!
אני מזמינה אותך לפגישת ייעוץ ולתוכנית מותאמת אצלי בקליניקה או בזום. 

לעוד מידע –
הבלוג האישי שלי, אמא לילדה צליאקית – על האבחון וההתמודדות. מוזמנים לקרוא כאן
צליאקים או הורים לצליאקים? יש קהילה ששווה להיות חברים בה – קבוצת הפייסבוק של קבוצת הארגון לזכויות הצליאק

"ידע הוא רק ידע, עד שהוא מוטמע בשרירים" פתגם אינדיאני עתיק.

יודעים מה לעשות ושוב ושוב מפסיקים? רוצים, ואז מוותרים? קורה משהו וכל ההישגים נמחקים?
זה בדיוק מה שקורה כאשר שינוי פוגש אותנו כשאנחנו לא מוכנים אליו באמת.
מה הכוונה? מוזמנים לקרוא

***

מפתיעה או לא מפתיעה אתכם החזרה ללחימה?
לא באמת חשוב.
מה שחשוב זה לשים לב ששינוי הוא הקבוע היחיד בחיינו.
חיינו הפרטיים, הלאומיים ואולי גם הגלובליים. ונכון, זה לא חדש.

ורובנו יודעים את זה, ומדקלמים את המשפט הזה, ועדיין – בפועל, כשהשינוי מגיע הוא מרסק.
ולא סתם.
שינוי מערער. לפעמים גם מבהיל, מלחיץ, מכאיב, בטח אם הוא ממצב "טוב" יחסית, למצב "פחות טוב" אבל תכלס גם להפך.
כל שינוי מערער יציבות שבנינו, וגם אם לא נאהב את אותה יציבות כל כך, היא מוכרת לנו, ולכן גם נעדיף ונברח אליה תמיד. היא ה- go to שלנו.

באוכל זה בדיוק אותו דבר.
לא חשוב כמה אתם רוצים לעשות שינוי באכילה שלכם, באוטומט, כאשר תנאי הבסיס משתנים, תחזרו להרגלים הישנים שלכם.
לא חשוב כמה התפריט מתאים לכם, או כמה הצלחתם, אם לא למדתם להתמודד עם הדינמיקה של החיים גם דרך האוכל, תחזרו אחורה.

עם ילדים ובני נוער רואים את התופעה הזו בענק.
שנייה יש להם מוטיבציית על, ורגע הם מבינים מה המשמעות של "לוותר" וחוזרים אחורה.
או שנראה אותם בבית "פיקס" עם האוכל, אבל כשהם עם חברים, בתנאים משתנים, הכל נהרס להם והם לא מצליחים להתאפס.

אז מה עושים?

שינוי זקוק לתקופה בה הוא יהפוך מוטמע בחיינו, או כמו שאומר פתגם אינדיאני ידוע "ידע הוא רק ידע, עד שהוא מוטמע בשרירים".
במהלך התקופה שבה אני מלווה את עושה השינוי, מבוגר או מתבגר, אני דווקא מקווה לכמה שיותר שינויים, קשיים ומורכבויות.
כי כשהם מתרחשים תוך כדי תהליך, אני שם.
ואז אני גם יכולה לתת יד תומכת וללמד איך מוצאים את הדרכים לקום, להתמודד, להמשיך הלאה.

דווקא אם קל מדי, הסיכוי שתחזרו אחורה למשקל ולהרגלים הקודמים עולה…
כי כאמור…השינוי יגיע.
העניין הוא, שלרוב, אנשים מחכים לתקופה בה יהיו דברים יציבים כדי שיוכלו להתחיל את התהליך.
וגם בזה יש היגיון. שינוי צריך פניות.

אז מה באמת עושים??

מוצאים את הזמן המתאים להתחיל, ומוותרים על הפנטזיות שהוא גם יישאר מתאים לכל אורך התהליך.
ואז, כשיש שינויים, קשיים, או פשוט "חיים" – לא מורידים את הרגל מהגז.
להפך – לא מוותרים על הגעה למפגשים, לא נעלמים מתהליך, לא משתבללים…

ואם אתם מתבוננים מהצד על הילד/ה שלכם שעושים את דרכם בתוך תהליך שכזה, עם עליות וירידות ברמות העשייה, המוטיבציה, החשק – תנשמו עמוק ! זה ממש בסדר.

אל תתפתו לשחרר אותם מהתהליך.
תסמכו עליהם ועל מי שמלווה אותם.
ותשננו לכם ולהם את המנטרה – "נכון, קשה. אבל ככה לומדים!!"

רוצים לקרוא עוד על שינויים, ולהעמיק?
על שינוי כהזדמנות , גם כשהשינוי לא רצוי.
על למה אנחנו לא עושים שינוי גם כאשר אנחנו כבר יודעים מה לעשות?
ועל מציאת איזון כשדברים מתפרקים

בתמונה הראשונה – סימני הנצה אחרי שלכת של חורף – גם זה שינוי.
ובתמונה הראשונה – שוקו הפסיק לנהום על עזרא (הבת) כשהיא נצמדת אליו – גם זה שינוי